個人情報開示要求書

貴社が保有するMy Historyサービス、My Treasureサービスに関わる下記記載の対象者の個人情報の開示を求めます。

1.要求者の情報

要求者

(該当項目をチェック)

□ 本人

□ 代理人

フリガナ

お名前

 

 

住所

〒    -

都 道
府 県

市 郡

ご連絡先

市外局番

(     )     -

2.対象者の情報

お客様のユーザーアカウント

フリガナ

お名前※1

 

 

住所※1

〒    -

都 道
府 県

市 郡

ご連絡先

市外局番

(     )     -

※1 要求者が本人の場合は、記入不要です。

3.開示を求める情報

開示を求める項目

(該当項目をチェック)
(複数選択可)

氏名

電話番号

住所

電子メールアドレス

その他(下記に具体的な項目を記入してください。)

 

お客様が 16 歳未満かどうかをご指定ください。(該当項目をチェック)
16 歳未満の場合、保護者の方は同意のうえ署名捺印をお願いします。

年齢

16 歳未満でない。

16 歳未満である。

(フリガナ)

保護者氏名

個人情報の開示要求について

個人情報の開示要求に際して、以下をよくお読みのうえ手続きを行なってください。

  1. 開示の要求方法(提出すべき書面の様式、本人又は代理人であることの確認方法等)

    開示の要求を行う場合は、要求書に必要事項を全てご記入の上、本人確認のための書類(場合により代理人確認のための書類)と送料を同封して、サービス問合せセンターにご郵送ください。

    • (1)本人確認のための書類
      • 運転免許証、パスポート、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書、住民基本台帳カードのコピー、住民票の写し(コピー不可)又は外国人登録原票の写し(コピー不可)いずれか1通
    • (2)代理人確認のための書類
      • 親権者もしくは成年後見人からの申し出の場合
        • 戸籍謄本、戸籍抄本、家庭裁判所の証明書、登記事項証明書等その資格を証明する書類いずれか1通
        • 親権者もしくは成年後見人自身の本人確認書類(前記1)項a)
          ※開示の要求をする日前30日以内に作成されたものに限る
          ※本籍地の情報は塗りつぶしてお送りください。
      • 本人が委任した代理人
        • 委任状(本人の署名捺印)1通
        • 委任状に押された本人の印鑑同一の印影の印鑑証明書1通
        • 代理人本人を確認するための書類(前記1)項a)
          ※回答の送付が必要な場合、送付先の住所と同じ住所が記載されている必要があります。
          ※本籍地の情報は塗りつぶしてお送りください。

    要求書類に不備もしくは不明点がある場合は、その旨ご連絡申しあげますが、所定の期間内にご提示いただけない場合は、開示の要求がなかったものとして送付いただいた要求書類をご返送させていただきます。

  2. 「開示の要求」に対する送料の負担ならびにその送付方法

    以下金額の返信用郵便切手を同封ください。
    回答にあたっては、書留郵便にて実施させていただきます。

    1回の要求毎に、560円(2018年2月1日現在)
    560円分の郵便切手を要求書類に同封してください。

    ※開示の内容により開示作業の工数が大きい場合は、手数料をいただく場合がございます。その場合は事前に見積書を発行させていただきます。

    ※返信用郵便切手が不足していた場合、および返信用郵便切手が同封されていなかった場合は、その旨ご連絡申しあげますが、所定の期間内にお支払いいただけない場合は、開示の要求がなかったものとして送付いただいた要求書類をご返送させていただきます。

  3. 利用目的の通知の要求に対する回答方法
    • (1)所定の要求書類に不備があった場合、または個人情報保護法上の除外事項に該当する場合等は開示の要求に対応 できないこともあります。
    • (2)開示の要求にともない収集した個人情報は、開示の要求に必要な範囲のみで取扱うものとします。開示の要求に際しご提出いただいた書面は返却いたしかねます。
    • (3)要求書の記載住所(日本国内)の要求者(代理人宛の場合は代理人)本人宛に、原則書面によってご回答させていただきます。
    • (4)お問い合わせの内容によっては回答にお時間をいただく場合もございます。
  4. その他ご注意
    • (1)対象者の情報は、弊社にお届けいただいた情報をご記入ください。ご記入いただいた項目の情報においてのみ対応させていただきます。
    • (2)今回ご要求いただきましたお客様の個人情報の管理は、以下のサービス問合せセンターにて実施しております。
  5. 要求書の送付先

    〒373-8660群馬県太田市西矢島町32
    NECパーソナルコンピュータ株式会社 サービス問合せセンター

以 上

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